自力で呼吸ができない!?新生児の気管切開とはどういった時?

自力で呼吸ができない!?新生児の気管切開とはどういった時?




産まれたばかりの赤ちゃんには、産まれてくるのが早すぎて小さく産まれた未熟児と呼ばれる赤ちゃんや、なんらかの染色体異常や病気のために十分に育っていないなどの低出生体重児と呼ばれる赤ちゃんもいます。

また、出産中のトラブルによって仮死状態で産まれてきた赤ちゃんもいます。そして中には自力で呼吸ができないため緊急に気道を確保しなければならないケースがあります。

そこで今回は、

・生まれてきた赤ちゃんが自分で呼吸できないとどうなるの?
・赤ちゃんが自発呼吸ができないときの手術はどんなものがあるの?
・気管切開や気管内挿管をする必要がある病気って?

といった方に、新生児に気管切開や気管内挿管をする必要があるのはどういう時なのか詳しくご説明します。

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新生児にはとにかく呼吸をさせることが最優先事項

新生児にはとにかく呼吸をさせることが最優先事項

赤ちゃんが産まれてすぐに確認するのは呼吸をしているかどうかです。ですから自分の力で呼吸することができない赤ちゃんには、呼吸するための気道を確保してあげることが最優先となります。

気道が閉じたり塞がっていたり、または気道がとても狭い場合などには、気道に直に管を通す気管内挿管をおこないます。

しかし気管内挿管もできないような状況にあるときは緊急に気管切開の手術をおこなって気道を確保することになります。

気管切開とは?

>気管切開とは

気管切開とは呼吸不全になった患者さんに対して行われる処置のことです。

呼吸不全になると痰(たん)や分泌物を自分の力で吐き出すことができず、吐き出せない痰や分泌物が詰まり呼吸困難や窒息を引き起こします。

そのため喉仏の下に穴(孔)をあけて、その孔から気管カニューレという気管用の管を入れ、痰や分泌物など詰まっているものを吸引したり、肺に空気を送って呼吸ができるようにします。

将来的に気管カニューレを抜いて気管切開を閉じることを前提に、孔をあけずにスリットだけをいれる病院もあれば、気管カニューレの交換がスムーズにおこなえるように孔をくり抜いて気管と縫い合わせる病院もあります。

どちらの方法で手術をおこなうのか事前に確認しておきましょう。

気管切開の目的は?

気管切開は気道確保のための処置ですが、大きく分けて3つの目的があります。

気道が塞がってしまうのを防ぐため

病気などで上気道(喉までの気道)に何らかの問題があり、気管が閉じて塞がってしまった場合、またその危険性がある場合には塞がってしまわないよう気管切開を行います。

下気道(喉から下の気道)に痰や唾液などの分泌物が貯まるのを取り除くため

重症筋無力症や意識障害など、下気道にある痰や唾液を自分の力で吐き出すことができない場合もあります。

そうなると気管の中に貯留して窒息してしまうため、たとえ呼吸自体には問題がなくとも、貯まったものを吸引して取り除けるように気管切開が必要となります。

呼吸ができるよう管理するため

自力で呼吸をすることができない呼吸不全の場合、呼吸を確保する目的で気管切開します。呼吸不全はさまざまな病気から引き起こされるもので、長期にわたっての呼吸管理が必要となるためです。

気管切開のメリット

緊急時の気道確保として口や鼻から気管に管を通す「気管内挿管」という方法もありますが、長期間にわたる呼吸管理には気管切開のほうが適しているとされています。

気管内挿管の太い管を口や鼻から入れることは、子どもにとっても苦痛であり不快感を伴うことが一つの理由です。また、管を長期間入れたままにしていると、組織が圧迫されつづけて潰瘍や壊死を起こしやすくなります。

そのうえ長い間同じ管を使用すると不衛生になりやすく、痰や唾液によって管がつまりやすくなるので、定期的に管を入れ替える必要があるためです。

しかし、この気管内挿管は誰にでもできるのではなく、ある程度の経験がなければ難しく危険です。また、万一挿管しているチューブが抜けてしまったら、専門医がすぐに対応できないと低酸素状態となり脳に深刻な障害が起きることがあります。

気管切開は、気管内挿管に比べて苦痛や不快感が少なく、多少の食べにくさはあるものの、口から食事することができます。また痰や唾液などの分泌物、気道に誤って入ってしまった誤嚥(ごえん)物も吸入によって取り除きやすくなります。

きちんと作動させるためのケアは必要ですが、状態がよければ日常生活を送るには楽になります。仮に状態が悪くなってしまっても、迅速に人工呼吸器につなげることができます。

そして、気管切開を行う原因となったことが改善されれば、気管切開を閉じて、口や鼻から普通に呼吸できるように戻すことも可能です。

気管切開のデメリット

気管切開のデメリットとしては、手術をする必要があるため出血や感染などの危険が伴います。気管に直に孔を開けるので、細菌やウィルスなどが入りやすくなり、気管支炎や肺炎といった感染症を引き起こしやすくなります。

また、気管カニューレという気管用の管を入れてそこから呼吸をすることになるため、気管の壁に「肉芽」というできものができたり出血したりというトラブルが起きる場合もあります。

さらに呼吸をする際に空気が声帯を通らないため、口や鼻に空気が抜けずに声が出なくなります。ですが「スピーチカニューレ」など特別な装置を使うことで発声することが可能になる場合もあります。

喉頭気管分離術とは

喉頭気管分離術とは

喉頭気管分離術とは、食べ物の通る道と空気の通る道を完全に分ける手術です。

気管切開をしてもやはり食べ物や唾液などが誤って気道に入ってしまう、また呼吸状態が改善されないときは「喉頭気管分離術」をおこなうことがあります。

また重度の障害であると判断された場合、病院や施設によっては気管切開と同時におこなうところもあります。

気管切開と喉頭気管分離術の違いは、気管切開が喉仏の下に孔をあけて気管カニューレを差し込むだけなのに対して、喉頭気管分離術は気管を切断します。気道と食道を完全に切り離したうえで気管カニューレを取り付けるのです。

喉頭気管分離術のメリット

重篤な呼吸困難は、上気道狭窄(喉までの気道が呼吸するときに狭くなること)と唾液誤嚥(唾液が誤って気道に入ってしまうこと)のふたつが主な原因です。

この唾液誤嚥はそれほど危険性がないように思われがちなのですが、実は唾液の中にはたくさんの細菌が含まれており、もしそれが肺のほうに回ってしまうと肺炎などを引き起こすことがあるのです。

たとえば重度の脳性麻痺をもつ子どもさんの場合などは、誤嚥をしてしまってもむせないこともあって、親御さんが誤嚥とは気づかずにそのまま食べさせてしまい誤嚥性肺炎になってしまいます。

そして誤嚥性肺炎をたびたび繰り返していると、肺へのダメージが大きくなり呼吸機能が衰え、酸素や人工呼吸器が必要になります。痰などの塊が喉に引っかかって窒息する危険性もあります。

しかし、喉頭気管分離術をすることで、気道は食道から切り離されて独立し、口や鼻から誤って気道に入ってくる心配がなくなります。また、呼吸するための空気も確保されて呼吸が楽になります

喉頭気管分離術のデメリット

喉頭気管分離術のデメリットとして一番にあげられるのは、声がでなくなることです。声帯の下で気道を切り離すため、呼吸するときの空気が声帯や口や鼻をまったく通らなくなるためです。

ただ、喉頭気管分離術は喉頭という部分をさわらない術式ですので、再度手術でつなげれば元の状態にもどして声を出すことが理論上は可能です。

また、傷口が化膿する・縫合不全(傷口が完全にふさがらない)・肉芽ができるなどの合併症がおきる可能性はあります。しかし上手くいけば、子どもさんの息苦しさは軽減されて呼吸は驚くほどスムーズになります。

新生児に気管切開や気管内挿管がおこなわれる病気や症状

新生児に気管切開や気管内挿管がおこなわれる病気や症状

産まれてすぐに元気な産声をあげることができない赤ちゃんには、しっかり呼吸ができるように気管内挿管や気管切開が施されますが、まずは気管内挿管をしてそれからNICU(新生児特定集中治療室)で管理され治療をうけることになります。

気管内挿管ができない場合は気管切開となりますが、それほどの緊急性がない新生児の場合は、首が十分に座った生後6ヶ月以上で体重が4kg以上になってから、などを目安に気管切開をおこなうかどうか親御さんに問われることが多いです。

気管内挿管や気管切開をおこなう可能性がある病気や症状には、喉頭軟化症などの未発達からくるもの・声門下狭窄などの狭くなっているもの・脊髄性萎縮症などの筋肉の低下や萎縮からくるもの・ミトコンドリア病リー(Leigh)脳症のようなミトコンドリアの異常によるものなどがあります。

喉頭軟化症とは?

喉頭軟化症は、軽症の場合のほとんどが1歳ぐらいまでに自然に治るとされています。

つまり、硬い軟骨で構成されている喉頭がまだ未成熟でやわらかいために、呼吸するたびに喉頭の構造が喉頭の中に引き込まれて気道を狭くして、呼吸困難やぜーぜーと苦しげな呼吸になってしまうのです。

ですがそれも成長するにつれて治まってきます。ただし、ひどい呼吸困難になったりチアノーゼを起こしたりと、ほかの合併症の症状が考えられるような重症の場合には、気管切開などをおこなうこともあります。

声門下狭窄とは?

声門下腔、いわゆる声門の下の気道が狭くなっている気管狭窄の一種で極めて珍しい病気だといわれています。

基本的に自然に治るのを待つしかないのですが、治癒した段階で気管は縮まっていきさらに気管が細くなってしまうため、太くする治療をしておかなければなりません。

狭くなっている場所より下を気管切開し、その場所を使わずに気管カニューレから直接呼吸する方法をとります。

この場合、気管内挿管をしていたらその管が狭くなっている原因ともなり、また管が狭窄している場所を刺激しつづけることになるため改善されません。気管切開に切り替えて気管が大きくなるのを待つ必要があります。

数年後、順調に気管が大きくなれば気管形成術の手術をして気管カニューレをはずし、口や鼻から呼吸ができるようになります。

脊髄性萎縮症(SMA)とは?

脊髄の運動神経細胞の異常が原因で起きる劣性遺伝性疾患の「筋萎縮症」で、主に小児期に発症します。

発症した年齢と重症度によってⅠ型~Ⅳ型までに分けられますが、新生児の場合はママのお腹の中にいるときから生後6ヶ月までに発症するⅠ型となり、脊髄前角細胞が失われることが原因とされています。

筋肉が萎縮していく病気ですので、体に力が入らずぐにゃぐにゃの状態になり寝返りもうてません。またミルクを飲むのも難しくなり誤嚥もしやすくなります。

呼吸もしづらくなるので、人工呼吸器をつけないと生命を維持するのが難しい病気です。そのため、気管内挿管や気管切開といった方法で呼吸を管理する必要がでてきます。

脊髄性萎縮症の症状は少しずつ進行していきますが、乳児で発症した場合は成長していくにつれて運動機能を取り戻していくケースもあります。

ミトコンドリア病リー脳症とは?

ミトコンドリア病リー脳症は、男児か女児かに関係なく乳児期~2歳までに発症することが多く、人間の細胞の中のミトコンドリアに異常があるため正常に働かなくなるのが原因とされています。

ミトコンドリアとは人間のすべての細胞中に存在している、糖分をエネルギーに変えるところです。ですから、そのミトコンドリアに異常がおきると体を動かすエネルギーを作れなくなってしまい、成長することが難しくなってきます。

また合併症などが引き起こされると、少ないエネルギーで持ちこたえなくてはならなくなり大きな負担がかかってくるのです。

ミトコンドリア病リー脳症の症状は実にさまざまで、意識障害がおきたり、発育や発達が停止したり衰えたり、筋力がおちたり、呼吸障害を起こしたり、知的発達が退行していくなどがあります。

どのような症状があらわれるかは一人一人その子によって違ってきます。ただ、進行していくと高い確率で呼吸不全や無呼吸になることがあるため、気管内挿管や気管切開といった人工呼吸管理になる場合が多くなります。

欧米では、新しい治療薬として「EPI-743」をミトコンドリア病リー脳症の患者さんに投与して効果が確認されています。また日本でも大手の製薬会社が製品を導入し、ミトコンドリア病リー脳症の治療薬として開発する予定であると発表しています。

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